Катастрофа, которая была запланирована
Увеличить Razsolov-2.jpg (85кб)
Фото: Николай Александрович РАЗСОЛОВ, заведующий кафедрой авиационной и космической медицины РМАПО, академик Российской академии космонавтики им. К.Э. Циолковского, профессор.
Авиационная катастрофа самолета Ту-154 М, случившаяся 2 июля 2001 г. в районе Иркутска, была запланирована Министерством авиационной промышленности более 20 лет назад, когда на приборных досках самолетов появились два типа авиагоризонтов: 1) АГД, АГР — «вид с земли на самолет»; 2) ПНП — «вид с самолета на землю». Кроме того, на исход этого рокового полета оказал влияние неблагоприятный биоритмологический фактор.
Из материалов комиссии по расследованию летного происшествия известно: полет из аэропорта Екатеринбурга до аэропорта Иркутска (3 ч 50 мин) проходил в нормальных условиях на высоте 10100 м. Активное управление самолетом в процессе снижения осуществлял второй пилот С.А. Диденко под контролем командира ВС B.C. Гончарука.
В 17:07:06 (время среднеевропейское, местное время = СЕ + 9 ч) на высоте 1000 м и скорости 360 — 365 км/ч экипаж начал выпуск шасси и через 6 секунд получил разрешение от диспетчера на выполнение третьего разворота и снижение до 850 м к четвертому развороту.
После выпуска шасси в 17:07:22 экипаж перевел самолет в левый разворот с креном до 20°. К этому моменту в результате «гашения» экипажем скорости и «работы» автопилота по каналу тангажа в режиме стабилизации высоты местный угол атаки увеличился до 12°. Режим работы двигателя был увеличен до 0,6—0,8 номинала, что, однако, не привело к росту скорости ввиду необходимости поддержания высоты полета, и автопилот продолжал отклонение руля высоты на кабрирование. Командир ВС несколько раз предупреждал о падении скорости.
К 17:07:46 угол атаки увеличился до 16,5°. В этот момент зарегистрирована команда «Критический угол атаки». Следовательно, автопилот создал аварийную ситуацию. Она была осознана КВС. Однако авариологические последствия этого инцидента были недооценены. Экипаж энергично отдал штурвал от себя и перевел самолет на пикирование до -4° и этим отключил автопилот по каналу тангажа, а затем и по каналу крена.
Отклонение штурвала влево привело к увеличению левого крена до 44°. Система МСРП-64 зарегистрировала разовую команду «Крен велик». После кратковременного отклонения элеронов вправо штурвал снова был отклонен влево, и крен увеличился до 48°. К этому моменту приборная скорость увеличилась до 400 км/ч, а высота полета уменьшилась до 800 м и продолжала уменьшаться с темпом около 10 м/с.
Ошибочные действия экипажа по увеличению крена до критического, вероятно, обусловлены неверной оценкой показаний авиагоризонта («вид с самолета на землю»). Пилот принял горизонтальное положение «силуэта самолета» за горизонтальное положение своего самолета и поэтому увеличил левый крен до 48°.
В 17:07:59 (за 22 сек до столкновения с землей) экипаж резко отклонил колонку штурвала на себя, увеличив угол атаки до 45° и угол тангажа до 20° за 3 секунды. При этом возникла вертикальная перегрузка, равная 2 ед. Данное отклонение штурвала в совокупности со значительными углами крена привело к выходу самолета на угол атаки выше критического значения.
Эта роковая ошибка была обусловлена стремлением экипажа поддержать высоту полета, а также ошибочной оценкой показаний авиагоризонта (силуэт самолета на авиагоризонте находился в центре прибора, т.е. якобы не указывал ни на крен, ни на пикирование или кабрирование ВС).
На ошибочные действия экипажа оказывал влияние биоритмологический фактор. Поскольку все роковые события происходили в 2 часа ночи по иркутскому и в 4 часа ночи по владивостокскому времени. Известно, что в период с 2 до 4 часов базового биоритма в 2— 4 раза увеличивается число ошибочных действий.
На возможность такой ошибки указывалось раньше. Так, в учебном пособии «Медицинское обеспечение полетов в сложных метеорологических условиях» (Разсолов Н.А. Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей, M., 1990, 32с.) на с. 15 было написано: «К сожалению, на воздушных судах гражданской авиации применяется два типа авиагоризонтов. На одном из них крен самолета на циферблате авиагоризонта представлен как «вид с земли на самолет», а в другом — «вид с самолета на землю». В первом случае неподвижен «горизонт», а индекс подвижен, во втором варианте — наоборот. Перекодировка образа пространственного положения воздушного судна с одного типа авиагоризонта на другой представляет сложную задачу для пилота, а утомленный пилот может допустить ошибку в оценке пространственного положения».
В заключение необходимо рассмотреть вопрос о соотношении ошибки пилота и его вины за неблагополучный исход полета. Ошибочное действие — отклонение в профессиональной деятельности, возникшее непроизвольно для человека, которое не позволило добиться поставленной цели, привело к нежелательным результатам или осложнило полет. Ошибочные действия чаще случаются на критических этапах полета (посадка и взлет). В разбираемом летном происшествии ошибочным действиям экипажа, преимущественно второго пилота, способствовали два фактора: 1) наличие на приборной доске физиологически неоправданного авиагоризонта («вид с самолета»), что привело к неправильной оценке пространственного положения самолета и ошибочным действиям (увеличение левого крена и кабрирование до критических значений); 2) неблагоприятный биоритмологический фактор. В сложных цепных процессах, каким является летное происшествие, ставить в вину экипажу допущенные ошибочные действия не представляется оправданным в первую очередь исходя из соображений принципа презумпции невиновности членов экипажа и профилактики аналогичных летных происшествий. Экипаж, несомненно, хотел жить, долго и безаварийно летать. Однако целый ряд неблагоприятных обстоятельств не позволил реализовать эти жизненные планы. Первое, несовершенство автопилота, не синхронизировавшего крен самолета и режим работы двигателя, а для удержания заданной высоты полета автопилот увеличивал кабрирование самолета (первая предпосылка происшествия). Второе, наличие на приборной доске авиагоризонта типа «вид с самолета на землю» на фоне утомления и неблагоприятного биоритмологического фактора привело к оживлению у второго пилота навыка пилотирования по авиагоризонту «вид с земли на самолет» и нарушению пространственной ориентировки. Последующие роковые действия: резкое отклонение штурвала на себя в глубоком левом крене произошли по причине потери экипажем пространственной ориентировки (на авиагоризонте «силуэт самолета» в центре прибора). Поэтому глубокий психофизиологический анализ допущенных экипажем Ту-154, регистрационный номер 85845, ошибочных действий позволит избежать аналогичных ошибок многим пилотам.
Для предупреждения аналогичных происшествий необходимо: 1) удалить с приборных досок всех самолетов гражданской авиации авиагоризонты типа «вид с самолета на землю», затраты на это приборное перевооружение воздушных судов ГА меньше доли процента от погибшего самолета, не говоря уже о гибели 145 ни в чем не повинных людей; 2) максимально уменьшить число полетов в биоритмологически неблагоприятное время — с 23 до 5 часов базового биоритма, т.е. в месте постоянного проживания. С этим предложением медицинская служба ГА выходила к руководству МГА еще 15—20 лет назад. В то время было отказано на том основании, что коммерческая служба ГА не может справиться с выполнением производственных планов при уменьшении числа ночных полетов. Очевидно, к этому вопросу целесообразно возвратиться сегодня, когда объем авиационных перевозок упал больше, чем в 5 раз.
Николай Александрович РАЗСОЛОВ, заведующий кафедрой авиационной и космической медицины РМАПО, академик Российской академии космонавтики им. К.Э. Циолковского, профессор.
