28.07.2006

Человеческий фактор или кто виноват. Интервью Валерия Козлова

    В АЭРОФЛОТЕ, ПЕРВОЙ ИЗ РОССИЙСКИХ АВИАКОМПАНИЙ, ВВЕДЕН В ШТАТ СПЕЦИАЛИСТ ПО ЧЕЛОВЕЧЕСКОМУ ФАКТОРУ

    «МА» уже сообщал (№ 10), что в компании была открыта должность советника первого заместителя генерального директора по производственной деятельности в области человеческого фактора. На нее пригласили ведущего специалиста по психофизиологии летного труда, эксперта по человеческому фактору в авиации, доктора медицинских наук, профессора ВАЛЕРИЯ ВЛАДИМИРОВИЧА КОЗЛОВА. Он участвовал в расследовании более 30 авиапроисшествий, в том числе и падения самолета Ил-86 в Шереметьево. Автор монографии «Человеческий фактор: история, теория и практика в авиации» (2002 г.) и свыше 200 научных и учебно-методических работ. Член Российского и Международного обществ расследователей авиационных происшествий. Наш корреспондент встретился с Валерием Владимировичем и взял у него интервью.

    ЧЕЛОВЕК – НЕ СТРЕЛОЧНИК, А ЭЛЕМЕНТ СИСТЕМЫ

    – МА: Валерий Владимирович, о человеческом факторе говорят уже давно. Хотелось бы услышать Ваше мнение как специалиста в этой области, что же такое человеческий фактор?

    – Валерий Козлов: Человеческий фактор от частого употребления в авиационной среде стал затертым понятием. Часто оно интерпретируется в упрощенном, я бы даже сказал, в извращенном виде. Будто это ошибка экипажа или члена авиационной системы, за которую он должен нести ответственность. То есть бытует такое обвинительно-примитивистское толкование. Или: человеческий фактор – это все, что связано с человеком, с его ошибками. Есть виновный, а с тем, что сопутствовало промахам, позже разберутся. То есть опять же этому понятию заведомо придается обвинительный уклон.

    В документах ИКАО и научной среде человеческий фактор трактуется как учение об обеспечении надежного и эффективного функционирования авиационной системы. Под авиационной системой в нашем случае понимается компания «Аэрофлот». Первая составляющая этой науки – законы, по которым взаимодействуют компоненты системы «человек – машина – среда» (это относится не только к управлению воздушными судами, но и к его техническому обслуживанию в АТЦ, обслуживанию в аэропортах и т.д.). Эти законы в основном исследуются в КБ, профильных НИИ. Второе – опасные факторы, приводящие к нарушению взаимодействия. Сами опасные факторы делятся на три группы: те, которые можно устранить (к примеру, ошибка в документации), те, которые устранить нельзя, но можно регламентировать (к примеру, утомляемость человека в процессе работы), и те, с которыми ничего нельзя сделать (такие, как перегрузка, гипоксия с набором высоты и т.д.), но надо обеспечить безопасность функционирования в условиях их воздействия. Нарушениями взаимодействия занимается не только наука. Их конкретные проявления должны исследоваться и в подразделениях. К примеру, летчики докладывают об отказах и других случаях нештатного поведения воздушного судна и его систем в полете, адекватности прописанных в документах процедур управления реальным условиям, АТЦ – о выявленных причинах неисправностей, отклонений от технологии обслуживания, ошибках и неточностях в технической документации, КНОП – об инцидентах и предпосылках повреждений на земле и т.д. И третье – методология разработки профилактических мероприятий.

    Принцип: назначить стрелочника и наказать его со всей пролетарской ненавистью должен быть похоронен. Любой человек действует не в вакууме, он – элемент системы. Его отбирали, обучали, и, если он совершил ошибку, надо ответить на вопрос, почему он ее допустил? Ответа на этот вопрос требуют все документы ИКАО. За ошибку человека прежде всего должна нести ответственность система. Положительный результат – это тоже достижение системы, и поощряться должны участвующие в ней люди.

    К примеру, если совершил ошибку некто Петров, то обычно говорят, что это ошибка Петрова. Некоторые идут еще дальше, мол Петров еще неопытный, или он не дисциплинирован, или утомлен, или недостаточно мотивирован и т.д. Возникает вопрос: а почему Петров, носитель отрицательных характеристик, оказался допущенным к работе? Если мы хотим избавиться от ошибок такого специалиста, мы в первую очередь должны ответить на вопрос: почему он, к примеру, со слабой профессиональной подготовкой был допущен к работе. Как его отбирали, как его готовили, как его инструктировали, как оценивалось его физическое состояние и т.д. Авиационная практика показывает, что когда такие причины не устраняются, включается механизм ксерокопирования таких ошибок.

    На сегодняшний день наша задача – создать систему обучения всех категорий специалистов. Надо, чтобы и руководство подразделений понимало, как использовать человеческий фактор в управлении производственной деятельностью. Просто командами, как прежде, сейчас управлять неэффективно, в наше технотронное время надо учитывать психофизиологию человека. И это раньше всех поняли в летном комплексе. Летчику уже недостаточно уметь управлять самолетом, он должен еще уметь управлять собой. С ростом автоматизации управления воздушным судном возрастает и цена ошибки летчика. Поэтому он должен хорошо знать, почему он лично ненадежен. Еще в 30-е годы прошлого века знаменитый летчик Михаил Громов сказал, что его летные рекорды достигнуты на 99% за счет умения управлять собой. На профессионализм в управлении самолетом он отвел 1%.

    С руководителями структурных подразделений «Аэрофлота» достигнуто понимание, что базовый курс подготовки по человеческому фактору должен быть основательным, и персонал, напрямую задействованный в функционировании авиационной системы, в том числе и вновь принимаемые на работу, должен его пройти, чтобы реально использовать эти знания в своей производственной деятельности.

    НЕ В ДЕНЬГАХ СЧАСТЬЕ

    – МА: Вы упомянули о роли недостаточной мотивации в человеческом факторе. А вот, к примеру, каждому игроку украинской команды был обещан миллион долларов, если она станет чемпионом мира. Даже если бы по два миллиона посулили, результат был бы тот же. Думается, с мотивацией не так все просто…

    – Валерий Козлов: Мотивации я бы отвел более важную роль в человеческом факторе, чем даже профессионализму. Это очень тонкий инструмент. Он находится под влиянием разных факторов. Материальное стимулирование в формировании мотивации никогда не играло доминирующей роли. Те, кто считает, что деньги – главный мотиватор, не знают законов формирования мотивации. На практике мотивацию усиливают отодвигаемые сегодня на второй план моральные стимулы, ответственность, патриотизм… Влияет на мотивацию и такой фактор, как корпоративная культура. Это величайший фактор. В документах ИКАО ему отдается приоритет в формировании мотивации. Корпоративная культура мотивирует работника на высочайшую ответственность при выполнении своих функциональных обязанностей. Если каждый сотрудник компании живет по принципу «Аэрофлот – это моя гордость», значит уровень корпо­ративной культуры высок, если работник говорит одно, а делает другое – ни о какой корпоратив­ной культуре не может быть и речи.

    На второе место в челове­ческом факторе я бы поставил профессиональную подготовку. В принципе, эти факторы взаи­мосвязаны. Как правило, высоко­го профессионализма достигает тот, кто высоко мотивирован. Он ответственно относится к делу, а следовательно, и к повышению своей профессиональной подго­товки. Но если суперпрофессио­нал имеет искаженную, извра­щенную мотивацию – это уже фактор риска. В авиации доста­точно примеров, когда искажен­ная мотивация летчиков-асов приводила к трагедиям.

    На третьем месте – высокий уровень трудоспособности. Чело­век, пришедший на смену утом­ленным, к примеру, после второй работы, ненадежен. И четвертый фактор – профессиональная при­годность. Это уже тема отбора. Чем выше требования к профес­сии в плане безопасности, тем жестче отбор.

    – МА: Наверное, стоило бы уси­лить человеческое начало в оп­ределении человеческого фак­тора и сказать, что это учение о надежном функционировании авиационной системы, главное управляющее звено которой – человек?

    – Валерий Козлов: Да. И режимы работы системы должны определяться, исходя из психофизических возможностей человека. Аэродинамика, сопро­мат – к человеческому фактору не имеют отношения...

    Кстати, затрону тему управле­ния коллективом подразделения. Прекрасная профессиональная подготовка и знание производс­тва руководителем – сегодня это еще не гарантия успеха. Чтобы правильно организовать произ­водственный процесс, надо знать человека, его психологию, фи­зиологию, возможности, ограни­чения. Порой устанавливаемые директивно жесткие временные рамки выполнения работы пере­водят исполнителя в режим спеш­ки. Он испытывает повышенное психоэмоциональное напряже­ние, когда механизмы психичес­кой регуляции: восприятие, па­мять, принятие решения, не работают так же, как в нормаль­ной обстановке. Человек стано­вится ненадежен и не исключены ошибки. И это не означает, что руководитель плох, просто он не знает основ учения о человечес­ком факторе.

    ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР В НЕБЕ И НА ЗЕМЛЕ

    – МА: А как объяснить, что имен­но сегодня к человеческому фактору такое внимание?

    – Валерий Козлов: С совершенствованием техни­ки, а она с развитием науки и технологии достигла высокой надеж­ности, человек оказался слабым звеном. Чтобы повысить его на­дежность, только совершенство­вания профессиональной подго­товки оказалось недостаточно. На помощь призвали достижения из других наук, таких, например, как общая и специальная психология, медицина, физиология, эргономика, экономика и др. Путем их ассимиляции, я бы даже сказал симбиоза, и сформировалось уче­ние о человеческом факторе.

    – МА: То, что Ваш кабинет терри­ториально находится в летном комплексе, это случайность?

    – Валерий Козлов: Нет. Главная задача – обеспе­чить безопасность полетов. В конечном счете, ее определяет на­дежность летного экипажа. Поэтому моя основная сфера де­ятельности, как специалиста по человеческому фактору, в летной среде. Эту позицию поддержал Владимир Николаевич Антонов. Я работаю в тесном контакте с ди­ректором ЛК Станиславом Геор­гиевичем Тульским.

    – МА: О повреждениях ВС на зем­ле говорят на каждом расши­ренном заседании Правления. В чем, по-вашему, их причины?

    – Валерий Козлов: Безусловно, это отраслевая проблема и не только российская. В основном, ошибки носят сис­темный характер, то есть человек оказывается заложником ситуа­ции. К примеру, на погрузку ВС бригаде не дали транспортер. Они идут на нарушение прописанной технологии и в результате наносят повреждение. Или другой пример. Водитель, нарушив все нормы подъезда к самолету, оставил ма­шину около него с открытой две­рью. После посадки пассажиров самолет просел и опустился на дверь. В результате – поврежде­ние фюзеляжа. Водитель допустил ошибку. Но почему он ее допустил? Скажут, он недисциплиниро­ван. Тогда следующий вопрос: по­чему его держат на работе? Или скажут, что он неподготовлен и не знал, что при загрузке ВС просе­дает. Тогда, почему его не подго­товили? Если ошибка случайная, то почему на площадке не нашлось работника, который указал води­телю, что он выбрал неправиль­ное для стоянки место, то есть, нет системы защиты? Какой бы гру­бой ошибка ни была, мы обяза­тельно должны ответить на воп­рос, почему он ошибся? Если этот работник оказался неподготовленным, то должна быть изменена система подготовки. Ответ долж­ны держать те, по чьей недоработ­ке произошла ошибка. Если она повторяется, то надо разобраться с состоянием корпоративной культуры в этом подразделении.

    – МА: Не приведет ли такой под­ход к ослаблению исполни­тельской дисциплины? Нечего на систему кивать, если рожа кривая.

    – Валерий Козлов: Такое может иметь место. На Западе исполнительность зало­жена в генах. В нашем менталите­те такая обязательность только формируется. Поэтому воспита­тельная работа не только не сни­мается с повестки дня, а даже уси­ливается.

    – МА: Но повреждения наших ВС происходят и в зарубежных аэ­ропортах...

    – Валерий Козлов: Чем это объяснить, мне пока сказать сложно. Что это, недоста­точная мотивация, или особое от­ношение к нашим самолетам, или выделяются специалисты не той квалификации? Я этим вопросом вплотную не занимался.

    – МА: Значит, тема эта далеко не исчерпана?

    – Валерий Козлов: Конечно. Жизнь настолько ди­намична, что ни одна проблема не может иметь окончательного ре­шения. Она может выплыть под иным ракурсом, в другом плане, с тех позиции, о которых мы даже не предполагали. Не случайно до­кументы ИКАО говорят о том, что если у Вас в компании высокая бе­зопасность, то вы должны посто­янно увеличивать к ней требова­ния. Ослабление внимания к контролю – всегда чревато.

    – МА: Хотя Ваш кабинет в ЛК, бу­дет ли в поле Вашего зрения че­ловеческий фактор в АТЦ?

    – Валерий Козлов: Не далее, как вчера (13 июля) я получил от В. Н. Антонова «Бюл­летень качества технического об­служивания авиационной техники в АТЦ за июнь 2006 года» с его ре­золюцией «Для анализа и выра­ботки рекомендаций». Могу ска­зать, что поле деятельности огромное. Без внесения измене­ний в технологию, организацию и условия работы мы ошибки не искореним.

    – МА: А как вы относитесь к та­ким нарушениям, как сокры­тие? Например, сошли с поло­сы, а затем самостоятельно за счет реверса вернулись.

    – Валерий Козлов: Однозначно скажу, таких лю­дей в авиации не должно быть. Я участвовал в расследовании более 30 авиационных проис­шествий, в том числе и гибели трех Су-27 в Камрани, и гибели Тимура Апакидзе (моя позиция была определяющей), и ката­пультирования нашего летчика над Литвой (я считаю, что он должен быть представлен к на­граде), и всегда пытался найти причину, почему летчик совер­шил ошибку. Но если пилот со­вершил ошибку, а потом пытает­ся ее сокрыть, это говорит о низких морально-нравственных качествах этого человека, кото­рые абсолютно не соответствуют такой профессии, как летчик или другой член экипажа. Он может работать в торговле, но не в ави­ации. Во всех остальных случаях надо разобраться и помочь лет­чику, совершившему ошибку.

    Говорят, одна ошибка – случай­ность, две – закономерность, три – виновата система. Задача учения о человеческом факторе – сделать систему надежной и защищенной от любых ошибок.

    Главный редактор МА Валерий РОДИКОВ