19.12.2006

Восстания машин не будет! Человеческий фактор лишает технику такого шанса

    фото: lenta.ru

    Цепь не прочнее слабого звена, а в контуре управления воздушным судном самым слабым звеном всегда был человек. Несмотря на то, что человеческий мозг мощнее самого современного компьютера, человеку свойственно ошибаться, и на человеческий фактор из года в год списывается три четверти всех авиационных происшествий (АП). Как не велик прогресс в оснащении пилотской кабины и воздушного судна всякими техническими чудесами и новинками, облегчающими труд пилота, все равно на протяжении десятилетий доля человеческого фактора не уменьшается, застыв на отметке 75 процентов. В чем тут дело? Насколько велика истинная доля вины человека в произошедшей ошибке? Как снизить эти роковые 75 процентов? На эту тему размышляет доктор медицинских наук, профессор Валерий Козлов.

    Как известно, в соответствии с законодательством целью расследования авиационного происше­ствия является установление его причин, а не поиск виновных в нем. Тем не менее, по сложившейся у нас практике, поиски виновных зачастую ставятся в один ряд с расследованием причин. Более того, сплошь и рядом причины до конца не выяснены, а виновные уже «назначены» решением высокой комиссии, и эта система поощряется на самом высоком уровне. Мы часто становимся свидетелями того, что комиссия по расследованию происше­ствия еще не закончила работу, а министр или губернатор уже выступают перед общественностью с громкими заявления­ми о его причинах. Но даже, если в выводах комиссии записано, что наи­более вероятной причиной происше­ствия явилась ошибка пилота, такой вывод нельзя считать последней точ­кой в расследовании. Оно может счи­таться законченным только тогда, ко­гда мы выясним, почему ошибся пилот, какие факторы, внешние и внут­ренние, заставили его ошибиться, то есть установить первоначальную, глубинную причину сбоя его надежности как звена в контуре управления воздушным судном.

    Сейчас мы пришли к пониманию, что, кроме обучения пилота технике самолетовождения, нужна еще и подготовка в области человеческого фактора. Существует много его определений, но, на наш взгляд, наиболее правильное определение человеческому фактору можно дать через обеспечение профессиональной надежности пилота. Потенциал надеж­ности пилота объединяет четыре составляющих: 1) состояние потребностно-мотивированной сферы; 2) уровень подготовленности (обучение, тренированность), в том числе в сложных ситуациях; 3) состояние профессиональной работоспособности и функциональных резервов; 4) уровень развития профессионально важных качеств.

    Вот на этих четырех определениях раскрывается роль человеческого фактора. Эти качества у всех пилотов разнятся. На одного можно положиться в любой ситуации, и он зада­ние выполнит. У другого могут быть периоды спада, и нужно знать, когда он надежен, а когда не очень.

    Если говорить о технической под­готовке пилота, то она в нашей классификации имеет место только во втором факторе. Но именно ей отводится прак­тически все время обучения и перепод­готовки пилотов. Остальные три фактора надежности формируются авиационной психологией и обучением в области человеческого фактора.

    Наиболее убедительной иллюстрацией этому может послужить катастрофа Ту-154 под Ивановом в 1993 году. Тогда весь экипаж говорил командиру, что нужно уйти на второй круг, но он вопреки здравому смыслу решил приземлиться с первого захода. Что, у него не хватало знания техники или профессионализма? Нет, все это имелось, но у него было явное отклонение в мотивационной сфере.

    Ещё пример - демонстрационные полеты, которые заканчиваются ава­рией. Пилот нередко настолько увле­чен зрелищностью полета, что забы­вает об опасности. Бывает, что ситуа­ция в полете складывается так, что требует изменения плана полета, так как иначе из нее самолет не вытащить. Но нет, пилот наперекор логике на­строен до конца выполнить програм­му, до конца провести рейс, что и при­водит к гибели.

    Тут не просто ошибка пилота, а недоработка авиационного психолога и врача, которые должны научить че­ловека, что такое мотивация, как она регулируется, как влияет на поведение человека и что нужно сделать, чтобы он научился собой управлять. Иначе возможен сбой в потребностно-мотивированной сфере.

    Не зря прославленный советский летчик Михаил Громов учил, что для того, чтобы летать надежно, нужно уметь управлять самолетом, но еще важнее знать, как управлять самим со­бой. Если человек не понимает, как он принимает решения, не может управ­лять собой, не может наладить взаимо­действие в экипаже, никакая техниче­ская подготовка ему не поможет. Обу­чение в области человеческого факто­ра формирует совсем другой ментали­тет и другую психологию поведения в особых случаях.

    Важен и фактор профессиональ­ной работоспособности. Был случай, когда экипаж вместо того, чтобы от­дохнуть после тренажерной подготов­ки, пробегал весь день по магазинам, измотался, устал и в таком состоянии отправился в полет. Через два часа са­молет попадает в сложнейшую ситуацию, требующую полной отдачи всех физических и моральных сил, кото­рые после гонки по магазинам не вос­становились. Из самописцев было видно, что экипаж все время отставал от ситуации, вовремя не реагировал, и полет закончился трагедией.

    Кто виноват? Прежде всего тот, кто не организовал и не обеспечил полноценный отдых экипажа.

    Состояние профессиональной ра­ботоспособности - это опять сфера авиационной психологии, подготовки в области человеческого фактора. И здесь нет мелочей. Работая над этой проблемой, мы выделили пятьдесят факторов, связанных с личностью пи­лота. Параметры функционирования физиологических систем человека по­стоянно меняются, в зависимости от условий они могут давать сбои, и пи­лот должен об этом знать. Он должен знать, какие отклонения в этих пара­метрах могут привести к ошибкам в его профессиональной деятельности. При этом надо учитывать, что традиционные меры медицинского контро­ля частоты пульса, давления и т.п. при развитии утомления могут оказаться неэффективными, так как утомление происходит на клеточном уровне в ко­ре головного мозга.

    Сегодня от пилота требуются три профессионально важные качества, определяющие его надежность: нрав­ственность, интеллект и эрудиция. Все остальные качества: психомоторная реакция, память, стрессоустойчивость и т.п. - вторичны. Если человек нрав­ственен, он не пойдет на нарушение закона. Если соображает голова, он будет действовать так, как требует об­становка, не пойдет на авантюру, эру­диция нужна, чтобы человек постоян­но развивался и рос как личность.

   

Увеличить ga02.jpg (44кб)

    Фото: Взлет, 2006.

    Умение управлять собой особенно важно для тех, кто переучивается на современные высокоавтоматизиро­ванные самолеты. Человек должен измениться на уровне своего сознания. При двух членах экипажа в пилотской кабине пилотирующий летчик ведет самолет, второй контролирует его действия. Возникающие проблемы совместно обсуждаются. Монотонно ревут двигатели, за окном одни и те же облака, самолет ведет автоматика, нагрузки — никакой, совсем недолго расслабиться и потерять контроль за ситуацией, которая может измениться в доли секунды. Можно даже сказать, что пилот в полете осуществляет уп­равление не самолетом, а своим со­стоянием. Поэтому в плане профила­ктики авиационных происшествий так важна подготовка пилота в облас­ти авиационной психологии, челове­ческого фактора и управления ресур­сами кабины - CRM. Учение о челове­ческом факторе - это наука о людях в той обстановке, в которой они взаи­модействуют с машиной. Наука, обес­печивающая надежность функциони­рования воздушного судна, опираю­щаяся на десятки других наук. Это винтик в тонкой настройке управле­ния системой «человек-машина». В основе этой науки - психофизиологи­ческие возможности и ограничения человека, которые нужно учитывать и при создании воздушного судна, и при организации производства.

    Термин «человеческий фактор» по­явился еще в 30-х годах прошлого века, дабы показать, что причины ошибок могут скрываться не в личности человека, а в тех недостатках, которые зало­жены в воздушном судне (не учтены ог­раничения возможностей человека) и среде, включая документальную базу. Другими словами, в создании условий, в которых человек может ошибиться.

    Когда происходит трагическая ошибка, пилот остается один на один с собой. И никто не пытается оправдать его или взять вину на се­бя. Вот совсем недавно произошел ряд серьезных авиационных проис­шествий, но никто не уволен и никто не подал рапорт об увольнении. Зна­чит, виноваты пилоты, все осталь­ные правы.

    В таком подходе кроется непони­мание человеческого фактора. Но ес­ли задуматься, логично предполо­жить: если физически здоровый, хо­рошо подготовленный пилот совер­шил ошибку, то за него должна отве­чать система. Конец расследования -это не констатация факта ошибки пи­лота - это не конец, а только начало настоящего расследования, для уча­стия в котором нужны не только спе­циалисты по расшифровке записей бортовых самописцев, а именно рас-следователи-аналитики.

    Если человек, особенно высокого ранга, не понимает, что любое происшествие в авиации — это результат сбоев в авиатранспортной системе, он сам является опасным фактором этой системы. Пилот мог ошибиться, явля­ясь фактически заложником ошибок в эргономике воздушного судна, дву­смысленно составленной документа­ции, недостатков в обучении, в орга­низации отдыха и т.п. Надо раскры­вать главные, системные причины происшествия, которые привели к ошибке пилота. Пилот, как любой че­ловек, имеет право на ошибку, но авиатранспортная система должна быть устроена таким образом, чтобы он этим правом никогда не смог вос­пользоваться.