«ВИНОВАТЫМ В ПРОИСШЕСТВИИ СЧИТАТЬ ПИЛОТА»
Как бы ни была прочна и хитроумна цепь, она не прочнее слабого звена, а в контуре управления воздушным судном самым слабым звеном всегда был и остается человек. Несмотря на то, что человеческий мозг мощнее самого современного компьютера, человеку свойственно ошибаться, и на человеческий фактор из года в год списывается три четверти всех авиационных происшествий (АП).
Как ни велик прогресс в оснащении пилотской кабины ВС всякими техническими чудесами и новинками, облегчающими труд пилота, все равно на протяжении десятилетий доля человеческого фактора не уменьшается, застыв на отметке 75%. В чем тут дело? Насколько велика истинная доля вины человека в происшедшей ошибке? Как снизить эти роковые 75%? Этой теме был посвящен доклад д.м.н. профессора Валерия Козлова, советника первого заместителя генерального директора по производственной деятельности в области человеческого фактора ОАО «Аэрофлот- российские авиалинии» «Роль подготовки экипажа в области авиационной психологии человеческого фактора», сделанного им на заседании семинара «Летная эксплуатация воздушных судов» 28 ноября 2006 года. Приводим этот доклад в сокращении.
Как известно, в соответствии с законодательством, целью расследования АП является установление его причин, а не поиск виновных в этом АП. Тем не менее, по сложившейся у нас практике, поиски виновных ставятся зачастую в один ряд с расследованием причин АП. Сплошь и рядом причины АП до конца не выяснены, а виновники уже назначены решением высокой комиссии. И эта система на самом высоком уровне поощряется. Мы часто становимся свидетелями того, что комиссия по расследованию АП еще не закончила свою работу, а министр или губернатор уже выступает перед общественностью с громкими заявлениями о причинах происшествия. Но даже, если в выводах комиссии записано, что наиболее вероятной причиной происшествия явилась ошибка пилота, нельзя считать такой вывод последней точкой в расследовании АП. Расследование может считаться только тогда законченным, когда мы выясним, почему ошибся пилот, какие факторы, внешние и внутренние заставили его ошибиться, т.е. установим первоначальную, глубинную причину сбоя его надежности как звена контура управления ВС.
Сейчас мы пришли к пониманию, что кроме обучения пилота технике самолетовождения, нужна еще и подготовка в области человеческого фактора. Существует много определений этого фактора, но, на наш взгляд, наиболее правильное определение человеческому фактору можно дать через обеспечение профессиональной надежности пилота. Потенциал надежности пилота объединяет четыре составляющих:
1) состояние потребностно - мотивированной сферы;
2) уровень подготовленности (обучение, тренированность), в том числе в сложных ситуациях;
3) состояние профессиональной работоспособности и функциональных резервов;
4) уровень развития профессионально важных качеств.
Вот на этих четырех факторах раскрывается роль человеческого фактора.
Эти качества у всех пилотов разнятся. На одного можно положиться в любой ситуации и он задание выполнит, у другого могут быть периоды спада и нужно знать, когда он надежен, а когда не очень. Если говорить о технической подготовке пилота, то она в нашей классификации имеет место только во втором факторе. Но именно ей отводится практически все время обучения и переподготовки пилотов. Остальные три фактора надежности пилота формируются авиационной психологией и обучением в области человеческого фактора.
Наиболее убедительной иллюстрацией этому может послужить катастрофа Ту-154 под Ивановым в 1993 году. Тогда весь экипаж говорил командиру, что нужно уйти на второй круг, но он вопреки здравому смыслу решил садиться с первого захода. Что у него не было знания техники или не хватало профессионализма? Нет, все было. Но у него было отклонение в мотивационной сфере. Чем это было вызвано? Этого мы не знаем.
Еще пример - демонстрационные полеты, которые заканчиваются аварией. Пилот нередко настолько увлечен зрелищностью полета, что забывает об опасности. Бывает, что ситуация в полете складывается такая, что требует изменения плана полета, т.к. иначе из нее самолет не вытащить. Но нет, пилот, наперекор логике, настроен до конца выполнить программу, до конца провести рейс, что и приводит к гибели. Тут не просто ошибка пилота, а недоработка авиационного психолога и врача, которые должны научить человека, что такое мотивация, как она регулируется, как она влияет на поведение человека и что нужно сделать чтобы он научился собой управлять. Иначе возможен сбой в потребностно- мотивированной сфере. Не зря прославленный советский летчик Михаил Громов учил, что для того, чтобы летать надежно, нужно уметь управлять самолетом, но еще важнее знать, как управлять самим собой. Если человек не понимает, как он принимает решения, не может управлять собой, не может наладить взаимодействие в экипаже, никакая техническая подготовка ему не поможет. Обучение в области человеческого фактора формирует совсем другой менталитет и другую психологию поведения в особых ситуациях.
Важен фактор профессиональной работоспособности. Был случай, когда экипаж вместо того, чтобы отдохнуть после тренажерной подготовки, занялся шопингом, пробегали весь день по магазинам, измотались, устали и в таком состоянии отправились в полет. Через два часа самолет попал в сложнейшую ситуацию, требующую полной отдачи всех физических и моральных сил, которые после гонки по магазинам, не восстановились. По записям самописцев было видно, что экипаж все время отставал от ситуации, вовремя не реагировал, и полет закончился трагедией. Кто виноват? Прежде всего тот, кто не организовал и не обеспечил полноценный отдых экипажа.
Состояние профессиональной работоспособности – это опять сфера авиационной психологии, подготовки в области человеческого фактора. И здесь нет мелочей. Работая над этой проблемой, мы выделили 50 факторов, связанных с личностью пилота. Параметры функционирования физиологических систем человека постоянно меняются в зависимости от условий, они могут давать сбои, и пилот должен об этом знать. Он должен знать, какие отклонения в этих параметрах могут привести к ошибкам в его профессиональной деятельности. При этом надо учитывать, что традиционные меры медицинского контроля частоты пульса, давления и т.п. при развитии утомления могут оказаться не эффективными, т.к. утомление происходит на клеточном уровне в коре головного мозга.
Сегодня от пилота требуются три профессионально важные качества, определяющие его надежность: нравственность, интеллект и эрудиция. Все остальные качества: пхсихомортная реакция, память, стресс-устойчивость и т.п. – вторичны. Если человек нравственен, он не пойдет на нарушение закона, если соображает голова, он будет действовать так, как требует обстановка, не пойдет на авантюру, эрудиция нужна, чтобы человек постоянно развивался и рос как личность.
Умение управлять собой особенно важно для тех, кто переучивается на современные высокоавтоматизированные самолеты. Человек должен измениться на уровне своего сознания. При двух членах экипажа в пилотской кабине пилотирующий летчик ведет самолет, второй контролирует его действия. Возникающие проблемы совместно обсуждаются. Монотонно ревут двигатели, за окном одни и те же облака, самолет ведет автоматика, нагрузки - никакой, недолго расслабиться и потерять контроль за ситуацией, которая может измениться в доли секунды. Можно даже сказать, что пилот в полете осуществляет управление не самолетом, а своим состоянием. Поэтому в плане профилактики авиационных происшествий так важна подготовка пилота в области авиационной психологии, человеческого фактора и управления ресурсами кабины – CRM. Учение о человеческом факторе – это наука о людях в той обстановке, в которой они взаимодействуют с машиной, наука, обеспечивающая надежность функционирования ВС, опирающаяся на десятки других наук, винтик в тонкой настройке управления системой «человек-машина». В основе этой науки – психофизиологические возможности и ограничения человека, которые нужно учитывать и при создании ВС, и при организации производства.
Термин «человеческий фактор» появился на сцене еще в 30-х гг. прошлого века с целью показать, что причины ошибок могут скрываться не в личности человека, а в тех недостатках, которые заложены в ВС (не учтены ограничения возможностей человека) и среде, включая документальную базу. Другими словами в создании условий, в которых человек может ошибиться. Когда происходит трагическая ошибка, пилот остается один на один с собой. И никто не пытается оправдать его или взять вину на себя. Вот совсем недавно произошел ряд серьезных авиационных происшествий, но никто не уволен и никто не подал рапорт об увольнении. Значит, виноваты пилоты, все остальные правы. Другими словами, это означает «Виноватым назначить пилота».
В таком подходе кроется непонимание человеческого фактора. Но если задуматься, логично предположить, что если физически здоровый, хорошо подготовленный пилот совершил ошибку, система должна отвечать за нее. Конец расследования – это не констатация факта ошибки. Нахождение ошибки пилота – это не конец, а только начало настоящего расследования, для участия в котором нужны не только специалисты по расшифровке записей МСПР, а именно расследователи-аналитики. Если человек, особенно высокого ранга, не понимает, что любое происшествие в авиации - это результат сбоев в авиатранспортной системе, он сам является опасным фактором этой системы. Пилот мог ошибиться, являясь фактически заложником ошибок в эргономике ВС, двусмысленно составленной документации, недостатков в обучении, в организации отдыха и т.п. Надо раскрывать главные, системные причины происшествия, которые привели к ошибке пилота. Расследование авиационного происшествия должно включать расследование предпосылок, - предвестников происшествия, на которые раньше не обращали внимание, и тогда может оказаться, что человек в случившемся инциденте не виноват. Пилот, как любой человек, имеет право на ошибку, но авиатранспортная система должна быть устроена таким образом, чтобы он этим правом никогда не воспользовался.
