01.2009

Управление рисками в гражданской авиации

Д. Н. Тарасевич, НП «Безопасность полетов», журнал «Проблемы безопасности полетов»

Содержание:

Два члена Независимой исследовательской группы (IRT), созданной Министерством транспорта США, Эдвард Стимпсон и Уильям Маккейб рассматривают вопрос о подходах Федерального авиационного управления (FAA) к обеспечению безопасности полетов.

Журнал AeroSafety World, ноябрь, 2008

Сегодня авиация воспринимается как часть нашей жизни и самый безопасный вид транспорта. Коммерческие авиакомпании Соединенных Штатов Америки ежегодно перевозят более 750 миллионов пассажиров. Последнее авиационное происшествие с человеческими жертвами произошло в августе 2006 года при взлете из Лексингтона, штат Кентукки, регионального реактивного самолета авиакомпании Comair. В дальнейшем системой воздушных сообщений США было перевезено примерно 1,25 миллиарда пассажиров; при этом в воздухе жертв не было, а на земле погиб один человек.1 Катастрофы в коммерческих авиакомпаниях стали настолько редкими, что Федеральное авиационное управление США (FAA) стало использовать такой показатель как «человеческие жертвы на 100 миллионов человек на борту» (рис.). Важным слагаемым этого успеха стало сотрудничество FAA с авиакомпаниями в области безопасности полетов.

Но, несмотря на то, что уровень аварийности продолжает оставаться самым низким за всю историю воздушных перевозок, ряд событий, происшедших в начале 2008 года, привел к тому, что FAA оказалось в центре внимания общественности. Эти события повлекли за собой ряд расследований Конгресса США, привлекли внимание средств массовой информации и подняли вопросы о том, какой стиль и методы использует FAA в своей регулирующей деятельности, чтобы небо стало более безопасным.

3 и 4 апреля 2008 года Комитет по транспорту и инфраструктуре Палаты представителей, возглавляемый Джеймсом Оберстаром (демократ от штата Миннесота) провел слушания по вопросу состояния безопасности полетов в авиакомпании Southwest Airlines и возможных упущениях при осуществлении FAA своих контролирующих функций. Расследование Комитета инициировалось сообщениями инспекторов FAA и утверждениями, что компания Southwest при попустительстве FAA эксплуатировала с нарушениями правил, по крайней мере, 117 самолетов. При этом главный вопрос заключался в том, имело ли Управление чрезмерно «близкие отношения» с авиакомпаниями; заставляло ли их соблюдать правила или же позволяло авиакомпаниям-нарушителям избегать наказаний, используя программы добровольных сообщений, которые не решают коренных проблем безопасности полетов. Такие отношения получили название regulatory capture («неправомерное применение действующих правил»).

Увеличить tarasevich2009-1.jpg (39кб)

Рис. Текущие и целевые показатели аварийности со смертельным исходом в авиакомпаниях

В ответ на высказанную во время слушаний озабоченность членов Конгресса и общественности FAA распорядилось немедленно провести проверку соблюдения авиакомпаниями всей страны директив по летной годности (AD). В результате таких «целевых» проверок сразу всплыли проблемы с парком самолетов McDonnell Douglas MD-80 авиакомпании American Airlines. 8 апреля, предвидя грозящие со стороны FAA санкции, авиакомпания запретила полеты всего парка MD-80 (более 300 самолетов) и вернула их в эксплуатацию только после того, как все требования FAA к соблюдению AD были выполнены. Авиакомпания American Airlines отменила 3 100 рейсов за четыре дня, что привело к задержке вылетов и другим неудобствам для 250 000 пассажиров.

Запрет на полеты самолетов MD-80 авиакомпании American Airlines был сделан через несколько дней после слушания в Конгрессе вопроса о том, почему авиакомпания Southwest не запретила полеты своих воздушных судов - из-за чего многие предположили, что реакция FAA на эту проблему была чрезмерной, и что запрещать полеты было не обязательно. Оба этих события, а также их явное совпадение по времени произвели в FAA настоящую бурю. Сначала, все обвинили и прямо осудили Управление за чрезмерно близкие отношения с авиационной отраслью. А затем, через несколько дней, последовали обвинения в жесткости и чрезмерно строгом соблюдении законов, что привело к срывам воздушных перевозок и нанесению экономического ущерба.

В результате министр транспорта Мэри Питерс объявила о мерах по совершенствованию программы инспекторских проверок FAA и о минимизации последствий от внезапных запретов на полеты, которые вызвали перебои в перевозках. В дополнение к этому министр решила сформировать Независимую исследовательскую группу (IRT) для рассмотрения культуры безопасности полетов FAA и управления безопасностью полетов.2 Она предложила Группе выработать рекомендации по оптимизации работы Управления с целью повышения безопасности полетов в авиакомпаниях. Вместе с Эдвардом Стимпсоном и Уильямом Маккейбом в Группу вошли Рэндольф Бэббитт, профессор Малкольм Спэрроу и Карл Воут.

За 120 дней работы они встретились с большим количеством сотрудников Министерства транспорта (DOT), авиакомпаний, изготовителей авиационной техники, отраслевых ассоциаций, профсоюзов, членов Конгресса США и с другими заинтересованными лицами. Определили шесть областей, по которым представили замечания, а в отношении пяти из них разработали конкретные рекомендации. 13 рекомендаций касаются: директив по летной годности (AD), программ добровольных сообщений, культуры FAA, систем управления безопасностью полетов (SMS), Системы надзора на воздушном транспорте (ATOS), информационных технологий и роли инспекторов FAA.

Директивы по летной годности

Исполняющий обязанности Администратора FAA Роберт Стургелл предложил усовершенствовать процесс внедрения директив по летной годности (AD), в том числе повысить их качество и понятность для пользователей. Он учредил совместную группу FAA и представителей авиационной отрасли по рассмотрению процесса подготовки AD, начиная с разработки проектов документов, их рассмотрения и включения в общую систему AD и заканчивая процедурами проверки соблюдения. Независимая исследовательская группа целиком и полностью поддержала эту инициативу.

Однако, по мнению членов Независимой исследовательской группы, определенная рассогласованность в толковании AD сохранится. Чтобы ее уменьшить, Группа предлагает FAA заблаговременно рассылать всем своим отделениям на местах информацию о новых требованиях, содержащихся в AD, до даты начала их соблюдения. После этого отделения на местах обязаны реагировать на все просьбы перевозчиков об оказании помощи в форме проверок или отслеживания «достигнутых результатов» до даты начала соблюдения AD. Такое сотрудничество пойдет на пользу авиакомпаниям, FAA и пассажирам, поскольку сократит количество серьезных сбоев в графиках перевозок.

Члены Группы полагают, что для FAA жизненно важно сохранить за собой неоспоримое право запрещать эксплуатацию любого воздушного судна, в отношении которого не соблюдаются действующие директивы по летной годности (AD), не прибегая при этом к использованию иной доказательной базы. Инспектор по безопасности полетов не обязан и от него не требуется определять состояние безопасности полетов или производить оценку рисков до принятия действий, вызванных несоблюдением положений AD. Разрешение использовать оценочные критерии, скорее всего, подорвет возможности FAA принимать эффективные меры по соблюдению положений AD, если в этом будет необходимость. Инспекторы должны иметь право высказывать свою профессиональную точку зрения и суждение.

Добровольные сообщения

Добровольные сообщения - это широко признанный элемент любой современной регулирующей системы. В настоящее время авиационные происшествия с воздушными судами авиакомпаний США происходят настолько редко, что дальнейшее повышение безопасности полетов все в большей степени зависит от определения новых рисков, как потенциальных предпосылок реальных катастроф. В основном о таких событиях известно только тем, кто в них непосредственно участвовал, а руководители, если не поступит соответствующее сообщение, могут о них и не знать. Главными программами в этой области являются:

- Программа добровольных сообщений (VDRP), используемая авиакомпаниями и другими объектами регулирования;

- Программа действий по безопасности полетов (ASAP), используемая 73 эксплуатантами, включая 169 программ для пилотов, механиков, бортпроводников и диспетчерских служб перевозок;

- Программа поддержки качества летной эксплуатации (FOQA), в которой участвуют 20 авиакомпаний.

Группа подтвердила ценность программ добровольных сообщений FAA как жизненно важных для постоянного повышения безопасности полетов. Указанные программы соответствуют современной практике регулирующей деятельности и имеют ясные границы применения. Также члены Группы подтвердили важность для FAA соблюдение правил и ограничений, касающихся программ добровольных сообщений, для гарантии их конфиденциальности и предотвращения возникновения в отрасли побудительных причин к несоблюдению этих правил.

Члены Группы высказали озабоченность возможным неправильным толкованием многих имеющихся проблем, включая те, с которыми сталкиваются авиакомпании. Они подчеркнули, что неправильно и опасно произвольно толковать такие понятия, как «хорошо» или «плохо», не применяя к ним систематический или научный подход. Также важно, чтобы участие во всех программах добровольных сообщений сопровождалось гарантией конфиденциальности источников информации. FAA обязано защищать принцип конфиденциальности. Это позволит сохранить эти программы и в будущем.

Культура FAA

По мнению членов Группы, сотрудники FAA, занимающиеся вопросами безопасности полетов, полностью соответствуют предъявляемым к ним требованиям. Однако у них разные взгляды на идеологию процесса регулирования. Руководству Управления следует обратить на этот вопрос особое внимание и создать такой механизм взаимодействия, который гарантировал бы согласованность и эффективность нормотворческой деятельности. При этом важно определить, где в отделах сертификации (CMOs), могут возникать острые конфликтные ситуации, вызванные разными подходами к идеологии регулирования и вести там работу. Особое внимание следует уделить отделам или группам, где наблюдается существенный разброс мнений в отношении действий, которые следует предпринимать для соблюдения сертификационных требований. Существование таких ситуаций отнюдь не означает, что действия меньшинства неверны или подлежат корректировке. Более того, это не говорит о том, что конкретное лицо допустило ошибку. Здесь можно говорить о широком разбросе предпочтений в области регулирующей деятельности, которые могут влиять на процесс принятия решений.

Учитывая такую возможность, Группа считает, что FAA должно найти возможность контролировать, каким образом CMO выполняют свои регулирующие функции, привлекая для этой цели группы опытных руководителей из других отделов FAA. Для этой цели подходит недавно созданный при Службе летных стандартов Механизм внутренней помощи (IAC). Его структура такова, что его удобнее всего использовать для вмешательства в ситуации, связанные с различиями в культуре регулирующей деятельности.

В апреле текущего года, во время слушаний в Конгрессе, Генеральный инспектор Министерства транспорта Кэлвин Сковел III предложил создать новый независимый от FAA отдел, который бы подчинялся непосредственно Администратору, принимал и рассматривал жалобы, касающиеся важных аспектов безопасности полетов. Рассмотрев это предложение, члены Группы пришли к выводу, что в настоящее время необходимость в такой структуре отсутствует, если, конечно, вышеупомянутые меры по определению и снятию противоречий в области идеологии регулирования в отделах FAA будут использоваться.

Также поступило предложение сделать обязательным ротацию менеджеров и/или контролеров CMO через 3-5 лет. Несмотря на риск «неправомерного применения действующих правил», который может быть вызван продолжительными связями между представителями регулирующих органов и объектами регулирования, члены Группы считают, что этот недостаток в значительной степени компенсируется объемом подробной информации, которой обладают указанные сотрудники в отношении деятельности конкретных авиакомпаний. Риск возникновения «близких отношений» между регуляторами и регулируемыми может быть эффективно снижен путем постоянных проверок в рамках IAC любых отделов, где руководящий состав не менялся более определенного количества лет. Такой подход обеспечивает более точную диагностику риска «неправомерного применения действующих правил», избегая при этом лишних расходов и помех в работе, которые могут быть вызваны обязательной ротацией кадров.

Управление безопасностью полетов

Члены Группы были приятно удивлены общим уровнем понимания и внедрения систем управления безопасностью полетов (SMS) в авиакомпаниях, которые посетили. В нескольких программах SMS было отражено ясное понимание различных методов обнаружения рисков и необходимости в формальной оценке, анализе и решении проблем, связанных с рисками. В них подробно говорилось о необходимости тщательного исследования и методологического подхода, обеспечивающих постоянное снижение уровней рисков.

Оценивая подход FAA к SMS, Группа выделила три направления, по которым FAA могло бы внести свой вклад в эту область:

- Политика и нормотворчество должны основываться на серьезной оценке и анализе рисков. Управление уже продемонстрировало свою возможность выполнять эту роль.

- FAA должно конкретизировать требования к SMS, подлежащим разработке и использованию регулируемыми объектами, а затем проверять их правильность, эффективность применения и соблюдение.

- FAA должно заниматься рисками, которые находятся на его уровне - то есть теми, которые требуют внимания государства или правительства - путем организации таких систем в самом Управлении, чтобы определять и снижать риски, касающиеся всех регулируемых объектов, или широко распространенные в разных секторах авиационной отрасли.

Члены Группы отметили, что Управление столкнется с трудностями при попытках соблюсти установленные ИКАО сроки разработки и внедрения правил SMS к ноябрю 2009 года. Однако программа FAA по внедрению SMS предусматривает взаимодействие с авиакомпаниями на добровольной основе и в духе здорового сотрудничества, которые были характерны и до разработки любых окончательных правил. Мы уверены, что FAA, выполняя контролирующие функции за внедрением SMS, поможет авиакомпаниям, которые еще не добились успеха в этой области. Управлению также следует предложить более стандартные рамки, чем те разнообразные подходы к SMS, которые в настоящее время наблюдаются в отрасли.

Также Группа отметила широко распространенное в FAA непонимание своей роли в отношении SMS. Управление продемонстрировало свои возможности проводить сложный анализ политических проблем и областей, для которых характерна большая концентрация рисков. Оно также разрабатывает некоторые технические средства, которые будут жизненно важными для его функций, и приступило к формированию целевых аналитических групп. Однако при структурировании этой работы FAA не уделяет должного внимания организационным вопросам. Группа считает, что FAA недостаточно сконцентрировано на своих возможностях управлять рисками, влияющими на безопасность полетов.

Контрольные функции

Инспекторы по FAA - талантливые и мотивированные профессионалы. Однако повышению производительности и эффективности их труда мешает использование ими разных информационных систем. В беседах членов Группы с инспекторами 15 отделений FAA на местах обнаружилось, что наибольшую обеспокоенность вызывает Система надзора на воздушном транспорте (ATOS). Над ней предстоит много поработать, чтобы она оправдала возлагаемые на нее надежды. По мнению членов Группы, для дальнейшего совершенствования этой системы следует использовать фактические данные о том, как инспекторы используют свое рабочее время.

Подведение итогов

Работа Независимой исследовательской группы (IRT) завершилась 10 сентября 2008 года, когда Мэри Питерс приняла доклад Группы в целом и поручила FAA выполнить все 13 рекомендаций по безопасности полетов.3 Она отметила, что содержащиеся в докладе рекомендации «способствуют повышению качества и эффективности программы безопасности полетов FAA», и что Управление немедленно приступит к их реализации. Затем она добавила, что «сегодня Независимая исследовательская группа представила план, выполнение которого надолго обеспечит безопасность полетов в США; надеюсь и полагаю, что данный доклад будет упоминаться много лет в будущем, когда люди будут спрашивать, как нам удалось так долго сохранять наше небо безопасным».4

Примечания:

1. Статистическая информация для IRT представлена FAA.

2. См. сайт внешняя ссылка

3. См. доклад IRT на сайте внешняя ссылка

4. См. сайт внешняя ссылка

Информация о членах Независимой исследовательской группы

Эдвард Стимпсон - председатель IRT, председатель Правления Всемирного фонда безопасности полетов (FSF)и бывший Посол США в ИКАО.

Рэндольф Бэббитт – партнер консалтинговой компании Aviation & Aerospace Section of Oliver Wyman в области глобальной стратегии.

Уильям Маккейб – президент аэрокосмической консалтинговой компании The McCabe Group, член Правления Всемирного фонда безопасности полетов (FSF).

Малкольм Спэрроу – профессор кафедры государственного управления Университета управления имени Харварда Кеннеди.

Карл Воут – почетный председатель Правления Всемирного фонда безопасности полетов (FSF), бывший председатель Национального управления по безопасности на транспорте США (NTSB) и член комиссии Белого дома по безопасности полетов и авиационной безопасности.

Клиффорд Эби – заместитель Администратора Федерального управления железных дорог США, руководитель группы сотрудников IRT.

Managing Risks in Civil Aviation

Two members of the Independent Review Team, created by the U.S. Department of Transportation, Edward W. Stimpson and William O. Mccabe review the team’s assessment of the FAA’s approach to safety.

AeroSafety World, November, 2008