07.2008

О некоторых проблемах, связанных с внедрением Системы управления безопасностью полетов

к. т. н. В. Д. Шаров, ООО «Волга-Днепр-Москва», журнал «Проблемы безопасности полетов»

Содержание:

Рассматривается ряд проблемных вопросов, с которыми сталкиваются специалисты, занятые разработкой и внедрением системы управления безопасность полетов в авиакомпании, ввиду отсутствия государственного стандарта на данную систему и обоснованных научных подходов по практической реализации рекомендаций ИКАО и IATA.

Требования, предъявляемые к системе управления безопасностью полетов

Как известно, с 1-го января 2009 г. в соответствии со Стандартом Приложения 6 ИКАО, принятым РФ, система управления безопасностью полетов (СУБП) должна стать обязательным атрибутом любого российского предприятия, связанного с летной и технической эксплуатацией, аэродромным и аэронавигационным обслуживанием.

Формально минимальный набор требования к такой системе невелик. Система должна:

- определять риски для безопасности полетов;

- обеспечивать принятие коррективных действий;

- предусматривать проведение мониторинг и регулярную оценку;

- повышать уровень безопасности полетов (БП).

СУБП должна также определять иерархию ответственности в вопросах БП.

Вышедшее в 2006 г. объемное Руководство ИКАО [1], безусловно, является полезным документом, но оно имеет недостатки, (часть из них справедливо отмечена в [2]) и применить его непосредственно в практике модернизации систем обеспечения БП авиакомпаний (АК) непросто.

В Руководстве IATA для прохождения аудита IOSA “The IOSA Standards Manual (ISM)” требования к системе несколько шире:

- ORG 3.1.1. Эксплуатанту следует иметь систему управления рисками, применимую к летной эксплуатации, техобслуживанию и авиационной безопасности;

- ORG 3.3.1. Эксплуатант должен иметь программу анализа рисков в летной эксплуатации;

- ORG 3.3.2. Эксплуатант должен иметь должностное лицо, имеющее соответствующую квалификацию и полномочия, на которое возлагается ответственность за осуществление программы анализа и оценки рисков;

- ORG 3.3.3. Эксплуатант должен иметь процедуру контроля уровня производственного риска руководителями подразделений летной эксплуатации, технического обслуживания и авиационной безопасности;

- ORG 3.3.4. Эксплуатант должен иметь средства распространения информации и данных программы анализа риска в летной эксплуатации для обеспечения осведомленности работников предприятия с процессом управления рисками.

За исключением упоминания о рисках, эти положения кратко обозначают обычную деятельность по обеспечению БП и предотвращению авиационных происшествий (АП). Авиакомпании не представляет труда доказать наличие всех этих правил и процессов, добавив в необходимых разделах своих регулирующих документов матрицу риска из [1]. Подтверждение этому – успешное прохождение аудита IOSA авиакомпаниями, многие из которых не обладают СУБП в объеме [1]. Однако целью является не отчитаться перед проверяющими, а внедрить действительно полезную систему для повышения уровня БП. Сотрудники АК хотят иметь четкие, научно обоснованные рекомендации государственных органов.

В проекте Государственной программы обеспечения безопасности полетов ГА РФ в рамках работы Межведомственной комиссии по БП ежегодный контроль выполнения SARPs ИКАО предлагается проводить в соответствии с процедурами руководств ИКАО Doc. 9734 и Doc. 9735 ИКАО. Но Doc. 9735 определяет порядок проведения проверок организации контроля за обеспечением полетов в государстве, т. е. является руководством для экспертов ИКАО, проверяющих государственные органы. Doc. 9734 содержит инструктивный материал по созданию и функционированию государственной системы обеспечения БП и также мало чем может помочь в формировании требований к СУБП эксплуатанта. Напрямую требования к эксплуатанту содержатся только в пункте 2.3.5. Ответственность эксплуатантов и поставщиков обслуживания за безопасность полетов.

В проекте ничего не говорится о намерении разработки какого-либо Стандарта (или Регламента) по СУБП АК. Таким образом, нужно признать, что в настоящее время в РФ отсутствует какая-либо система требований к СУБП АК и формирование таких требований в ближайшей перспективе не предполагается.

Почему нужен Стандарт СУБП

Идея создания СУБП появилась в конце 90-х годов. В 1999 г. в Великобритании вышел CAP-712 “SMS for Commercial Air Transport Operation”, с 2005 г. наличие СУБП обязательно для всех АК Канады. В статье [3], распространенной Некоммерческим партнерством «Безопасность полетов» еще до выхода документа [1], указано, что с 2000 г. в поддержке идеи СУБП в Канаде и США участвует ассоциация пилотов (ALPA). В некоторых российских АК также задолго до выхода документов ИКАО внедрялись методы управления БП [4].

Понимая потребности АК в более четких рекомендациях, IATA в декабре 2005 г. выпускает Руководство “SMS: The Senior Airline Manager’s Implementation Guide”, нацеленное на соединение рекомендуемой практики обеспечения БП с интересами руководителей средних и небольших АК: «Цель – не быть безопасной, а безопасно зарабатывать». IATA стремилась объединить вопросы БП, авиационной безопасности (АБ) и контроля качества, что нашло свое законченное выражение в концепции Integrated Airline Management System (iAMS). Для российских авиаторов концепция была озвучена в докладах представителей IATA на конференциях в Москве, июнь 2006 и С. Петербурге, декабрь 2006 г.

Идея интеграция получила развитие в докладе ООО «Русский регистр – Гражданская авиация» на семинаре-совещании в Москве в апреле 2008 г. Концепция Интегрированной системы менеджмента (IMS) должна объединить SMS с системами менеджмента качества (QMS) и экологического менеджмента (EMS). Как отмечается в этом докладе, СУБП фокусируется на безопасности, человеческом и организационном аспектах деятельности (требованиям безопасности), а СМК фокусируется на продукте производства (удовлетворение потребителя). Однако БП, безусловно, является важнейшим требованием потребителя и гармонизация систем качества и предотвращения АП (рис. 1) представляется обязательным условием функционирования обеих систем.

Увеличить sharov072008-1.jpg (106кб)

Рис. 1. Гармонизация СМК и системы предотвращения АП (из презентации «Русский регистр – ГА», Семинар-совещание, Москва, апрель 2008 г.)

Системы менеджмента качества (СМК) и Система экологического мониторинга определены соответствующими стандартами (СМК ISO 9001:00 и СЭМ ISO 14001:04) (рис. 2).

Увеличить sharov072008-2.jpg (97кб)

Рис. 2. Интегрированная система менеджмента (из презентации «Русский регистр» – ГА», Семинар-совещание, Москва, апрель 2008 г.)

Таким образом, отсутствие стандарта СУБП в РФ не только затрудняет реализацию в АК рекомендаций ИКАО, но и делает невозможным создание Интегрированной системы менеджмента и реализацию рекомендаций IATA.

В государствах-лидерах в области БП не ограничиваются призывами к АК следовать рекомендациям ИКАО, а разрабатывают Стандарты, в которых излагаются минимальные требования по построению систем. В США еще в конце июня 2006 г. FAA опубликовала такой стандарт, предназначенный для эксплуатантов ВС всех типов. [5]. Он разрабатывался в виде научно-исследовательского проекта с участием ведущих ученых, представителей АК, профсоюзов. Как указано в [6], было проведено изучение всех наработок по существующим системам обеспечения БП в странах, которые успешно внедряли SMS: Канада, Австралия, Новая Зеландия, Великобритания. Обобщены результаты работ современных теоретиков в области БП, прежде всего доктора Д. Ризона, учтен действующий в США военный стандарт Mil-Std. В качестве образца был выбран основной формат Международной организации по стандартизации (ISO), главным образом, уже упомянутый в данной статье Стандарт по охране окружающей среды ISO 14001. При разработке требований к процессам обеспечения безопасности был использован также Стандарт ISO 9000.

Наличие Стандарта СУБП в государстве представляется абсолютно необходимым также и для оценки функционирования уже разработанных систем. Такая оценка потребует создания специальных документов (протоколов), регламентирующих деятельность аудиторов. В данном вопросе имеется положительный опыт стран, где зародилась идея СУБП.

Например, Минтрансом Канады (ТС) в мае 2005 г. выпущено подробное Руководство по оценке СУБП в авиапредприятиях [7]. В данном Руководстве приводятся конкретные положения, по которым оценивается функционирование СУБП, определен порядок проведения проверки, документы и процедуры, наличие которых проверяется при аудите. Приводится перечень вопросов, которые аудитор будет задавать топ-менеджерам, руководителям среднего звена и рядовым сотрудникам авиакомпании, чтобы удостовериться, что система действительно работает. Эти вопросы охватывают все части СУБП и подобраны так, что дают хорошее представление о функционировании системы и осведомленности сотрудников. Система оценок гибкая и позволяет установить несколько уровней развития СУБП и подсказать пути ее совершенствования.

Риск-менеджмент и показатели уровня БП в авиакомпании

Несмотря на отсутствие государственных стандартов и руководств, в АК работа продолжается. Остановимся на двух вопросах, которые, являются не вполне понятными для сотрудников отделов и инспекций АК, занимающихся СУБП.

1. Как реализовать на практике авиационный риск-менеджмент?

2. Как будет оцениваться уровень БП в авиакомпании, в которой внедряется СУБП?

1. Как правило, все публикации по данному вопросу начинаются с перечисления разнообразных трактовок исходных понятий. Понятно, что оценивать риски нужно с помощью матрицы, приведенной в [1], но считается, что АК может использовать матрицу любого размера. Однако нет единого понимания того, что мы будем оценивать по данной матрице и что будем делать с этими оценками.

Компании, ориентированные на международный опыт, идут по пути составления максимально подробных перечней аварийных факторов на основе анализа событий, имевших место в АК (или даже в отрасли) по каждому типу ВС. Далее необходимо оценить риски по схеме вероятность/последствия. Очевидно, если речь идет о событиях в прошлом, то эти оценки должны проводиться с учетом уже внедренных мероприятий, рекомендованных после каждого из событий. Это колоссальная работа, требующая четкого понимания задач, методов и целей и участия самых опытных специалистов АК. Она не может быть выполнена силами только отдела (инспекции) по БП. Необходимо оценить степень реализации каждого мероприятия и его эффективность. Чаще всего инструментом этих оценок является опрос экспертов, т.е. должна быть какая-то общепризнанная в отрасли система экспертного оценивания.

Существует другое мнение, что методы управления риском необходимо применять к тем событиям, которые происходят в АК, начиная с момента введения данного метода в действие. Если произошел инцидент, в смысле ПРАПИ и ВС получило незначительные повреждения, то обычный путь реагирования – расследование, разработка рекомендаций и их реализация. Что принципиально меняется с введением управления риском? Мы должны применить к данному инциденту матрицу 5х5. При этом под вероятностью кто-то понимает вероятность повторения данного инцидента в том виде, в котором он произошел, а кто-то - вероятность того, что в следующий раз, если произойдет такой же инцидент, он перерастет в АП. Аналогично с тяжестью последствий - это те последствия, к которым инцидент привел в данном случае или наихудшие из возможных последствий, к которым он мог бы привести?

Конечно, каждая АК определится с ответами на эти и другие вопросы для себя. Кто-то для всех категорий событий использует численные требования к вероятности особых ситуаций из АП-25, которые, как известно, разрабатывались применительно только к отказам систем ВС. Другие разработают собственные категории вероятности и тяжести. Но насколько оптимальными с точки зрения эффективности «управления БП» будут эти варианты?

Иногда оценку рисков сводят к прогнозированию количества инцидентов в будущем (хотя эта задача скорее важна для страхования). При этом для предсказания используются различные приемы: от построения трендов по статистике прошлых событий и экспертного прогнозирования, до проектов разработки универсальных информационно-аналитических систем, способных рассчитать риски каждого предстоящего полета. Однако следует признать, что практическое применение нашли только программа CFIT (в том числе и модифицированные), корпоративные программы оценки рисков полета на сложные аэродромы, и некоторые программы по человеческому фактору. Повышенные ожидания, связанные с использованием статистики прошлых событий, неоправданны. Кроме того, что инциденты, а тем более АП – редкие события, их потоки нельзя рассматривать как простейшие, поскольку нарушается требование отсутствия последействия.

2. Пожалуй, более запутанная ситуация с показателями уровня БП. Если безопасность – это условие, при котором риски сведены до приемлемого уровня, то показателем безопасности АК является разность между приемлемым и фактическим уровнем риска. В настоящее время мы не имеем ни установленного государством уровня приемлемого риска для АК, ни четкой технологии расчета суммарного уровня риска эксплуатанта. По существу, нет и общепринятой единицы измерения этого самого риска. Все это не позволяет согласованно разработать программу регулирования и измерения количественных показателей работы системы.

Нельзя забывать, что уровень безопасности полетов является одним из показателей конкурентоспособности АК. Поскольку в настоящее время АК обязана сообщать авиационным властям только об АП и инцидентах, то вполне логично принять за показатель БП количество инцидентов, отнесенное к налету или к количеству полетов за определенное время. Все понимают, что мониторингом и реагированием на этот показатель далеко не исчерпывается реальное управление. Происходит постоянная работа по анализу ПИ, результатам инспекторских проверок, аудитов, добровольным сообщениям. В результате издаются приказы, указания, рекомендации по БП, и это все – управление БП по отклонениям.

В настоящее время количество выявленных отклонений непосредственно никак не отражается на показателе БП, основанном на мониторинге инцидентов. Какие изменения предполагает «управление рисками» СУБП? Doc. 9859 и лидеры отрасли (Боинг, Эрбас) призывают обрабатывать информацию, находящуюся в глубине «айсберга авиационных событий», т.е. учитывать в суммарном показателе риска все более незначительные отклонения. Но много ли найдется компаний, которые согласятся добровольно ввести выявленные в процессе анализа отклонений риски, в показатель, доступный для всеобщего обозрения? Если перечень инцидентов, пусть далекий от совершенства, все же есть в ПРАПИ, и показатель БП, основанный на учете инцидентов, может быть неким унифицированным критерием сравнения уровня БП в АК, то различные предлагаемые интегральные показатели строятся в каждой АК по своим правилам, что делает невозможным сравнение уровней БП. И не похоже, чтобы введение управления рисками как-то изменило ситуацию. Возможно, чтобы увязать риск-менеджмент и показатели БП, АК будут вынуждены отслеживать два показателя: один официальный – по-старому, другой – для внутреннего потребления с учетом результатов анализа рисков.

Таким образом, использование риск-менеджмента в области БП при отсутствии единого государственного стандарта сведется к набору корпоративных приемов, которые каждая АК будет применять по своему усмотрению.

Наука должна сказать свое слово

Очевидно, что дать ответы на эти и другие вопросы должна отраслевая наука. Как уже отмечалось, разработка [5] потребовала от FAA выполнения серьезной научно-исследовательской работы. Вопросу управления безопасностью системных объектов посвящено много и отечественных научных работ. Однако применительно к рискам БП они носят общетеоретический характер, в практических вопросах редко применяются приемы, уже используемые на уровне расчетов в других отраслях техники и транспорта.

В статье [2] и других статьях проф. Е. А. Куклева последних лет приведены новые подходы к оценке риска в виде анализа некоторых цепочек авиационных событий. Однако по опубликованным материалам, к сожалению, невозможно понять, как применить эти идеи в практике работы АК.

Часто можно встретить упоминания о возможности применения нечеткой логики, в частности, для экспертных оценок факторов риска или в целом состояния авиационно-транспортной системы. Между тем, уже много лет методы, основанные на синтезе нечеткой логики и теории эксперимента, с успехом работаю при оценке безопасности процессов и объектов такой сложной системы, как Норильский металлургический комбинат (работы проф. А. В. Спесивцева). Однако специалистам АК, не имеющим основательной математической подготовки, невозможно непосредственно использовать эти результаты.

Понятно, насколько важно оценить влияние сочетаний опасных факторов в развитие опасной ситуации (ОС). Для построения и расчета логико-вероятностных цепочек перехода ОС простыми формулами сложения и умножения вероятностей не обойтись. Между тем, сходные задачи решаются в рамках ставшей недавно открытой логико-вероятностной теории безопасности сложных систем проф. И. А. Рябинина. Результаты широко применяется в военно-морском флоте и признаны в мире. Причем в его работах приведены конкретные примеры расчета безопасности сложных объектов, будь то подводная лодка или склад боеприпасов.

Вот таких примеров расчетов для АК явно не хватает в работах ученых в области БП.

Некоторые подходы, реализованные в зарубежных государственных программах, могут применяться в АК. В [8] приведен пример адаптации оценки эффективности мероприятий, используемой группой CAST (США), для оптимизации расходов на предотвращение АП в АК.

О некоторых отечественных разработках мы узнаем от иностранцев. Например, Люфтганза при разработке своей СУБП использует карту развития событий проф. Д. Зотова, неизвестного у нас.

Разработка приложения научных разработок к СУБП потребует серьезного финансирования и объединения усилий ученых, государственных чиновников и представителей АК, как это принято в мире.

Важнейшим направлением, как справедливо отмечено в [2], будет разработка и применение баз данных и компьютерных программ обработки больших массивов данных различной природы, которые позволяют получать количественную оценку риска. В настоящее время за рубежом, в том числе и в СНГ, уже широко применяются такие системы, главным образом для обработки ПИ. Мы остаемся «впереди планеты всей» по объему обработанной ПИ. Действительно, даже в передовых АК мира обрабатывается меньший процент полетов, чем у нас, но у них есть программы, которые позволяют непосредственно оценивать риски отдельных событий, суммировать их за определенные периоды времени. Например, система Aerobyte позволяет автоматически накапливать численные значения рисков по отдельным, важным для АК событиям, и выдавать информацию за каждые 10 дней.

Успешно работают программы, оценивающие риски по формализованным данным нечисловой информации (добровольные сообщения, аудиты, инспекторские проверки, LOSA). Одна из таких программ - AQD, применяется в АК Quintus, Singapore, Delta и др.

Основным препятствием по использованию этих систем в РФ представляется языковый барьер для обработки сообщений, поступающих от сотрудников различных подразделений АК. О разработке подобных программ в РФ информации нет, хотя можно наверняка предполагать, что эти программы были бы востребованы в АК.

Выводы

1. В условиях отсутствии государственного стандарта на СУБП наблюдается широкая и субъективная интерпретация ряда положений РУБП ИКАО, которая приводит к конфликту приоритетов и отвлечению ресурсов авиакомпаний на менее важные проблемы.

2. Разработка эффективного государственного документа по СУБП эксплуатантов возможно только при объединении усилий государственных органов, отраслевой науки и представителей АК с использованием мирового опыта и отечественных разработок.

3. Оценка рисков реальной эксплуатации в АК по мере внедрения СУБП невозможна без появления на рынке отечественных сертифицированных компьютерных программ обработки больших массивов данных различных видов.

Литература

1. Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП). (Doc 9859-AN/460). Первое издание, 2006. – ИКАО, 2006.

2. Куклев Е. А. Автоматизированная система мониторинга и контроля полетов воздушных судов по критерию приемлемого риска на основе управления базами данных.// Научный вестник МГТУ ГА, 2007, № 122(12). - С. 37 - 44.

3. Unlocking the Potential of a SMS// Flight Safety Digest, November-December 2005.

4. Малевинский Ю. А. О некоторых подходах к управлению безопасностью полетов в авиакомпаниях // Труды общества независимых расследователей авиационных происшествий (выпуск 12а). - М.: Полиграф, 2001.

5. Introduction to Safety Management System for Air Operators AC No 120-92, FAA, 2006.

6. Dr. D. Arendt and others. Concept of safety management system embraced by many countries.//ICAO Journal, vol. 61, no. 6, 2006, p. 9 - 13.

7. Safety Management System Assessment Guide, TP 14326E, Transport Canada, 2005.

8. Гузий А. Г., Шаров В. Д. Методологический подход к априорной оценке эффективности мероприятий по предотвращению авиационных происшествий.// «Проблемы безопасности и чрезвычайных ситуаций». Научный информационный сборник. – М.: ВИНИТИ, 2006, № 6. - С. 76 - 79.