ЖЕРТВА ПРОГРЕССА, перевод из журнала «Aviation Safety World», октябрь 2006 г., стр. 18-24
Не раз мировое авиационное сообщество становилось свидетелем того, как въевшиеся в плоть и кровь пилотов старые привычки становятся тормозом на пути внедрения прогрессивных технических решений и приемов пилотирования. Выработавшийся за годы работы на старой технике привычный стереотип срабатывает в самый ответственный момент, приводя к самым тяжелым последствиям.
14 октября 2004 г. грузовой самолет Боинг 747-200SF авиакомпании MK Airlines не смог набрать высоту во время взлета из Галифакса (Новая Шотландия, Канада) и столкнулся с возвышенностью неподалеку от конца взлетно-посадочной полосы (ВПП). Причиной происшествия явилось то, что экипаж ошибочно использовал неправильный взлетный вес самолета для расчета скорости взлета и величины тяги двигателей. Как отмечено в окончательном отчете по причинам и обстоятельствам катастрофы Канадского бюро по безопасности на транспорте (TSB), сопутствующим фактором происшествия стали усталость экипажа и темное время суток, что снизило способность пилотов оценить характеристики разбега самолета по ВПП. От удара самолет полностью разрушился и сгорел, все семь членов экипажа погибли.
По мнению экспертов, расследовавших происшествие, экипаж ошибочно использовал в расчетах веса и центровки для взлета в Галифаксе данные от предыдущего полета. Как обычно, расчет велся на ноутбуке с помощью компьютерной программы компании Боинг BLT (Boeing Laptop Tool), созданной для расчета центровки, взлетных и посадочных характеристик самолета Боинг 747. Расчетные скорости, полученные экипажем: V1 – скорость принятия решения, Vr - скорость отрыва передней опоры шасси и V2 – безопасная скорость взлета, и величина тяги были слишком малы для того, чтобы Боинг 747 мог совершить безопасный взлет при реальном весе самолета. Экипаж, использовавший программу BLT, не осознавал, что расчет взлетных характеристик ведется для заниженного, ошибочного веса самолета. Еще одной ошибкой стало то, что он не использовал стандартные эксплуатационные процедуры проверки, которые наверняка выявили бы ошибку. «Авиакомпания не позаботилась создать курс обучения экипажей работе с BLT и похоже, что в этом конкретном случае пользователь не был хорошо знаком с этой программой», - говорится в отчете TSB. Эксперты пришли к заключению, что катастрофе сопутствовали два фактора:
- накопившаяся усталость увеличила вероятность ошибки при выполнении расчетов взлетных характеристик самолета и снизила способность экипажа заметить ее;
- усталость экипажа вместе и темное время суток (старт самолета происходил в 03:54 по местному времени) привели к потере экипажем знания обстановки и потере контроля над ситуацией. В итоге экипаж осознал, что разбег идет неадекватно уже за точкой принятия решения, когда безопасно прервать его было уже поздно.
Катастрофа произошла в самом начале рейса в Сарагосу (Испания), третьего из серии четырех рейсов, выполнявшихся «тяжелым» или «усиленным» экипажем, состоящим из двух капитанов (командиров воздушного судна - КВС), второго пилота и двух бортинженеров. На борту также находились оператор загрузки и техник. Серия полетов началась 13 октября 2004 г. в Люксембурге, когда рейс 1601 вылетел в 15:56 скоординированного универсального времени (UTC) после 6-часовой задержки, в аэропорт Брэдли, в штате Коннектикут, США. В Брэдли, после 4,5–часовой стоянки для разгрузки и загрузки самолета и смены КВС и бортинженера, рейс 1602 отправился в Галифакс 14 октября в 04:03 по UTC. После приземления в Галифаксе в 05:12 по UTC, в самолет был загружен дополнительным грузом. Два члена экипажа в период загрузки спали на пассажирских креслах.
В 06:53 по UTC экипаж начал разбег на ВПП 24. В конце разбега, когда пилот взял штурвал на себя, передняя стойка шасси оторвалась от бетона и нос самолета поднялся, хвостовая часть фюзеляжа ударилась о ВПП, спустя несколько секунд удар повторился еще и еще раз. После этого самолет, так и не оторвавшись от ВПП, выкатился за ее пределы и бился о землю уже за пределами ВПП на протяжении 252 метра от ее кромки. Затем самолет как бы приподнялся над землей и пролетел 99 метров, пока снова не ударился хвостовой частью фюзеляжа о насыпь под антенну курсового радиомаяка. Удар был такой силы, что хвост самолета оторвался, а остальная часть самолета взвилась в воздух, пролетела 366 метров, ударилась о землю и загорелась.
Бортовой речевой самописец во время пожара был уничтожен. Магнитный самописец режимов полета (МСРП) остался цел, что позволило сравнить характеристики взлета в Брэдли и Галифаксе.
КВС имел лицензию пилота авиалиний и медицинский сертификат. Это был опытный пилот, за его плечами было 23 200 летных часов, из которых 4000 он провел за штурвалом Боингов 747. Он работал в MK Airlines с 1990 г. Однако в его летном мастерстве был один непростительный изъян. Когда в 2000-м году авиакомпания ввела новые стандарты летных процедур и потребовала от всех пилотов Боинг 747 пройти дополнительное обучение, этот КВС, как говорится в отчете, «показал некоторые затруднения в обращении с новыми стандартами», а спустя две недели все-таки исправился и окончил курс обучения без дальнейших трудностей. Однако анализ записей, проведенный экспертами, показал, что были примеры, когда пилоты-инспекторы рекомендовали ему более точно придерживаться новых стандартов летных процедур. «Хотя, - как говорится в отчете Канадского бюро по безопасности на транспорте, - за период перед катастрофой, он все же показал некоторое улучшение знаний». Коллеги считали его компетентным, хорошим летчиком. «Тем не менее, - говорится далее в отчете, - работая с персональным компьютером и программой BLT, КВС не чувствовал себя достаточно уверенно». Он предпочитал работать по старинке, пользуясь для расчетов характеристики полета бумажными справочниками и таблицами. Хотя его авторитет как КВС в полетах был заслуженным, для него была характерна небрежность.
Второй пилот тоже имел лицензию пилота транспортной категории, налетал в общем 8537 часов, включая 245 часов в течение 90 дней перед катастрофой, и был свободен от обязанностей в течение 17 часов перед вылетом 13 октября. «Он был компетентным пилотом и комфортно себя чувствовал в работе с персональным компьютером, - говорится в отчете, - Будучи единственным вторым пилотом во всей серии грузовых полетов, он должен был быть активным членом экипажа на этапах отправки ВС, взлета, посадки и прибытия в аэропорт назначения».
Авиакомпания MK Airlines, имеющая сертификат воздушного перевозчика Республики Гана, начала грузовые перевозки с одного самолета Douglas DC-8. Офис компании располагается возле лондонского аэропорта Гэтвик. Дела у MK Airlines шли неплохо, и к моменту происшествия в ее парке начитывалось шесть DC-8 и шесть Боинг 747. Штат компании насчитывает 450 человек, но, как позже рассказали экспертам пилоты, в компании постоянно ощущалась нехватка членов летных экипажей, особенно для самолетов Боинг 747. В MK Airlines господствовала атмосфера единой семьи, которая выражалось в чувстве преданности и ответственности персонала перед компанией, ее процедурами и политикой. Менеджеры компании утверждали, что у них «открытый подход» к безопасности полетов и что они требовали от персонала высокого качества выполнения летных операций и выполнения требований программы безопасности полетов, которая является частью корпоративной культуры. Программа разрабатывалась медленно, шаг за шагом, и к моменту происшествия некоторые из компонентов, приведенные в Руководстве по летной эксплуатации (РЛЭ) авиакомпании, не нашли в ней полного отражения. Многие члены летных экипажей, выполняя транспортную работу, проживали в Южной Африке иногда по нескольку недель вдали от своих семей. В условиях политической и социальной нестабильности в этих регионах, всегда существовал риск причинения вреда или нападения на семьи служащих, когда те находились в отъезде. Незадолго до происшествия КВС рейса 1602 обратился к управляющему директору, выражая беспокойство по поводу растущего числа пилотов, увольняющихся из авиакомпании, что, по его мнению, приведет к нехватке летных экипажей, и предлагал ввести финансовую компенсацию пилотам за интенсификацию летного труда. В то же время управление по гражданской авиации Республики Гана снизило частоту летных инспекций MK Airlines, так что число проведенных инспекций за последние два года снизилось ниже минимального уровня, равного 20 инспекциям. И это тоже явилось фактором, способствующим ослаблению требовательности к безопасности полетов.
Погибший «джамбо джет» был выпущен в 1980 г. в грузопассажирской конфигурации. В 1995 г. он был конвертирован в чисто грузовой вариант. За свой жизненный цикл он налетал 80 619 часов и совершил 16 368 посадок. Максимальный допустимый взлетный вес самолета составлял 377 842 кг. Самолет вылетел из Брэдли с взлетным весом 239 783 кг. В сводке о загрузке и центровке самолета рейса 1602, оставленная в Галифаксе, указано, что взлетный вес самолета при вылете из Галифакса увеличился больше, чем на 100 тонн, до 350 698 кг, при этом центровка находилась в заданных пределах.
Обучение экипажей работе на новом технологическом оборудовании, таком как BLT, было проведено методом «самообучения и постижения собственным опытом» с использованием обучающих материалов, составленных по руководству разработчика. Руководство авиакомпании не удосужилось проверить уровень знаний экипажей и компетенцию по использованию новых технологий. Технология BLT предусматривает заполнение карты, в которую пользователь должен внести вес пассажиров, грузов в грузовых отсеках, топлива. На основе этих данных компьютер рассчитывает взлетный вес и центровку самолета. Все изменения в весе заносятся в соответствующую графу главного диалогового экрана, без какого-либо извещения пользователя. По заключению экспертов, эта особенность объясняет, как могли появиться ошибочные взлетные характеристики.
В феврале 2004 г. экипажи самолетов Боинг 747 получили 46-страничную инструкцию, как работать с программой BLT для расчета характеристик полета. Одновременно пилот-инструктор авиакомпании по самолетам Боинг 747 попросил изучить эту информацию, «пока она не загружена в бортовые компьютеры». Некоторые экипажи получили информацию по использованию технологии BLT во время прохождения регулярной тренировки, но большинство так и не прошли формального обучения BLT. В марте 2004 г. летные экипажи получили двухстраничное уведомление, одна страница которого предназначалась для пилотов, вторая – для операторов загрузки. В уведомление говорилось, что программное обеспечение BLT установлено во всех бортовых компьютерах и официально утверждено для расчета характеристик полета. В нем содержалась просьба к членам экипажей использовать прилагаемые процедуры для заполнения карт взлета ВС. На второй странице обращения к операторам загрузки говорилось, что взлетный вес, указанный в центровочной ведомости, теперь заносится в блок запланированного взлетного веса. Но этот комментарий не был включен в инструкцию для пилотов. Осталось неясным, читал ли погибший экипаж инструкцию по BLT полностью или ограничился только этими двумя страницами. По словам коллег, погибший КВС чувствовал себя не очень уверенно, работая с BLT. Осталось неясным также, почему экипаж установил режим низкой степени сжатия двигателя (ERP) и заниженную скорость отрыва передней стойки шасси.
По всей вероятности, это получилось вот почему. Экипаж внес в компьютер данные по взлету в Галифаксе, непреднамеренно вписав в центровочную ведомость взлетный вес при взлете в Брэдли. Эта ошибка может быть объяснена особенностью компьютерной программы, которую не учел КВС. В результате компьютер выдал, а экипаж использовал неверные, заниженные величины скоростей взлета и режима работы двигателей, которые не могли обеспечить нормальный взлет.
И, конечно же, сыграл свою роль фактор усталости экипажа. На момент происшествия экипаж находился на службе почти 19 часов, а оператор загрузки и того больше. Если бы экипаж завершил всю серию полетов, то, учитывая задержки рейсов в Люксембурге и Брэдли, суммарное время нахождения на службе составило бы 30 часов. Записи полетов MK Airlines говорят о том, что 71% рейсов 1601/1602 планировались с нахождением экипажей на службе более 24 часов, хотя руководители авиакомпании и чиновники из Управления гражданской авиации Ганы заявили, что не знали об этом. Фактическое служебное время экипажей, выполнявших рейсы 1601/1602, составило 26,85 часа. Как показывают медицинские исследования, большинство людей начинают испытывать потребность во сне через 15-16 часов бодрствования, потребный период сна находится в пределах от 7,5 до 8,5 часов. У пилотов, не получивших нормального отдыха, наблюдается деградация профессиональных качеств. Усталость сопровождается забыванием или игнорированием летных процедур и проверок, ослабляет внимание и притупляет бдительность, провоцирует ошибки. Схемы чередования служебного времени и отдыха, применяемые в MK Airlines, привели к тому, что единственный второй пилот в «усиленном экипаже», был ответственным за все взлеты и посадки ВС, отдыхать ему было некогда. Коллеги погибшего экипажа говорили, что они обычно чувствовали усталость во время стоянки в Галифаксе и пытались там вздремнуть. Сон в полете членов экипажа входит в рядовую практику авиакомпании, как средство снижения рисков, вызванных усталостью.
По окончании расследования, был принят ряд мер, направленных на предотвращение подобных случаев в будущем. В частности, Министерство транспорта Канады выпустило циркуляр, предписывающий усилить контроль за точной загрузкой ВС. Управление ГА Республики Гана рекомендовало авиакомпании MK Airlines приостановить использование технологии BLT до получения особого разрешения и привести в соответствие с нормами Управления ГА схемы чередования труда и отдыха экипажей. Авиакомпания MK Airlines разработала политику обеспечения безопасности полетов и систему мониторинга полетных данных.
